医疗鉴定申请书

医疗鉴定申请书

在经济飞速发展、人们往来越来越密切的今天，有各项事务需要申请书，申请书是承载我们愿望和请求的专用书信。那么申请书应该怎么写才合适呢？以下是小编收集整理的医疗鉴定申请书，希望能够帮助到大家。

医疗鉴定申请书1

申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

被申请人：_________________、地址____________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

_____年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因___________________________________________________

此致

_________________县(区)卫生局

　　申请人：_________________

　　_____年_____月_____日

医疗鉴定申请书2

申请人：许云生，男，汉族，1983年6月29日生，住址山西省蒲县黑龙关镇瓷窑村，电话：13835747866 13303571980 第一被申请人：蒲县人民医院 住址：蒲县昌平大街191号

法定代表人：陈姚济 院长

第二被申请人：临汾市人民医院 住址：山西省临汾市尧都区解放西路56号

法定代表人：苏学峰 职务院长

第三被申请人：中国人民武装警察部队北京市总队第二医院 住址：北京市西城区月坛北街丁3号（月坛公园北门对面） 法定代表人： 院长

第四被申请人：临汾市第二人民医院 住址：山西临汾市洪家楼北街26号

法定代表人：黄峪生 职务院长

申请事项

申请法院委托鉴定机构对上述被申请人对许云生的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对许云生的伤残情况及后续康复费用予以鉴定。

事实和理由

申请人诉被申请人间医疗损害赔偿一案，蒲县人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对上述被申请人的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，同时对原告的伤残情况及后续康复更换费用予以鉴定，请法院依法核准。

此致

蒲县人民法院

申请人：许云生 20xx年10月10日

医疗鉴定申请书3

申请人：xxxx信，男，现年xx岁。住址：xxxxxx号。身份证号码：xxxxxx。联系电话：xxxx

被申请人：xxxx人民医院

申请事项：

一、请求对南康市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻朱启英因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20___年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20___年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼！

　　申请人：xxxx

　　20xx年xx月xx日

医疗鉴定申请书4

申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

被申请人：________________、所在地____________、法人代表____________、职务____________。

法定代表人(负责人)：_________________姓名，职务。

申请事项：

一、请求对__________医院医疗过错进行鉴定;

二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;

三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。

事实和理由：

_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因(写明事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

今为维护申请人合法权益，特请求人民法院委托司法鉴定，请予批准。

此致

　　__________人民法院

　　申请人：______________

　　_____________年__________月__________日

医疗鉴定申请书5

申请人：

被申请人：医院，地址，联系电话。

法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

事实和理由

20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

1、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行 ……此处隐藏3657个字……_______________

法定代理人：_________________

__________年__________月__________日

医疗鉴定申请书12

申请人：XXXX

张三住址：XXXX

身份证号码：联系电话：

被申请人：XXXX医院

申请事项：

一、请求对XXX市第一人民医院医疗是否错误进行鉴定。

二、请求对申请人继续治疗所需费用进行鉴定。

事实和理由：

申请人之妻XXX因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于20xx年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：

1、脑出血；

2、高血压病3级极高危组；

3、脑梗死恢复期；

4、颅内动脉瘤。

诊疗经过：经过26天住院治疗，于20xx年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流术，部位偏离，误伤神经。为此，特申请依法鉴定。

此致

敬礼

申请人：XXXX

20xx年XX月XX日

医疗鉴定申请书13

申请人：xx

别名xx

女

现年1岁

汉族

原住址：新郑市城关乡小占庄村

现住址：新郑市辛店镇鲁楼村

法定代理人：xxx

男

19xx年2月23日生

汉族

农民

住新郑市辛店镇鲁楼村

法定代理人：xxx

女

汉族

19xx年10月29日生

住新郑市辛店镇鲁楼村

被申请人：

新郑市第一人民医院x

法定代表人：李向阳，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

20xx年xx月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

敬礼！

申请人：xxxx

20xx年xx月xx日

医疗鉴定申请书14

申请人：xxx

被申请人：xxx

法定代表人：xxx

申请事项

申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。

事实和理由

申请人于20xx年xx月xx日入住被申请人妇产科分娩，于xx日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：

1、早产极低体重儿。

2、新生儿肺透明膜病。

鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机（呼吸机）进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备（其呼吸机正在使用），致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分，被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。

被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。

婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。

为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。

此致

xx市卫生局

申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

医疗鉴定申请书15

申请人：XXX；公司名称：XXX；法定代表人：XXXX；被申请人：XXX

申请事项：

1、治疗此次交通事故所致的骨折的合理医疗费用。

2、全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

事实和理由：

XXXX年XX月XX日XXX驾驶XXX号XX牌小型越野车在XXXX三道街将被申请人XXX撞伤，事故发生后，XXX到XX省武警总队医院救治，并于同日转至XXX医科大学附属第一医院治疗，后因呼吸困难转入呼吸内科，共住院XX天。申请人XXX认为被申请人XXX多次转科，医疗用药数量过多，且有些药物用途不明，据此为查明本案事实，现依法向贵院申请对本案被申请人治疗本次交通事故所致的骨折所用的合理医疗费用，和全部医疗费用中非医保用药的药品名称及数量。

请予以准许。

此致XXX中级人民法院

申请人：XXX

　　XX年XX月XX日